Inschrijven

Wij zijn geopend voor inschrijvingen.

Tussen 1 oktober 2025 en 31 maart 2026 is deze praktijk geopend voor nieuw patienten die van buiten de regio naar Dinxperlo en directe omgeving zijn verhuisd.

Gezinshereniging
Verhuis je in verband met gezinshereniging? Dan kun je je het hele jaar door bij ons inschrijven.

Grensbewoner
Woon je in Duitsland, net over de grens? Voor onze grenspatiënten gelden afwijkende regels voor inschrijving. Je vindt alle informatie die je nodig hebt in deze brief: klik HIER (link naar pagina met informatie over inschrijving grenspatiënten).

Heb je vragen over de inschrijving? Neem gerust contact met ons op of kom even langs.

Inschrijfformulier

Huisarts

Datum aanmelding

Geboren als

Voorletters

Voornaam

Roepnaam

Achternaam

Achternaam partner

Geboortedatum

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.mitz-toestemming.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Kinderen tot 12 jaar kunnen gelijk met een ouder worden ingeschreven, oudere kinderen dienen zelf een volledig inschrijfformulier in te vullen. Klik hier om een kind tot 12 jaar toe te voegen.

Kind toevoegen

Ik ga akkoord met de

Inschrijven

Inschrijven

Inschrijfformulier

kind

Praktijknummer

Spoednummer

Receptenlijn

Huisartsenspoedpost